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インフルエンザ予防接種の予診票はこちらから

今シーズンのインフルエンザ予防接種の予約は終了しておりますが、

以下から予診票のダウンロードが可能ですのでご活用ください。

2枚目の説明をお読みになり、予診票を記載して当日提出してください。(2枚目は提出不要です。)

*(65歳以上の方、60歳以上65歳未満の方で身障1級相当の一部の方へは自治体指定の予診票があります。事前に取りに来ていただくか、接種当日に記入していただくこととなります。)

インフルエンザ予防接種予診票

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